如何把好急診急救的第一關(guān)（第2急救站）

時(shí)間：2017-08-17 14:41:26 來源： 點(diǎn)擊：

【張雷 訊】急診科擔(dān)負(fù)著院前急救、院內(nèi)急診、危重患者監(jiān)護(hù)的工作，醫(yī)務(wù)人員工作量大、風(fēng)險(xiǎn)高、壓力大。這些特點(diǎn)決定了對(duì)急診科醫(yī)生的思維過程要作出相應(yīng)調(diào)整。

1.識(shí)別患者死亡的可能性有多大：雖然絕大多數(shù)急診患者不是危重病患者，但在應(yīng)診之初就憑表象主觀地認(rèn)為 “沒什么大問題”是草率和危險(xiǎn)的。建議一開始就從患者“是否會(huì)死亡”的極端高度考慮，保持相當(dāng)?shù)木栊?，將患者分?類： ①高度可能性：即危重患者，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。 ②中度可能性：即一般急癥患者，占急診大多數(shù)，短時(shí)間沒有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。 ③低度可能性：即非急癥患者，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。
2.是否需立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施： 在做出明確診斷前就給予對(duì)癥治療是急診科醫(yī)生有別于其他專科醫(yī)師之處。比如對(duì)出血患者先止血，對(duì)疼痛患者先止痛，對(duì)氣促患者先給氧，對(duì)躁狂患者先鎮(zhèn)靜，對(duì)休克患者先補(bǔ)液，對(duì)懷疑骨折的患者先固定等，有人稱之為“先開槍，后瞄準(zhǔn)”。但在思維時(shí)要反復(fù)問自己： ①這些措施是否對(duì)患者最有利（利大于弊）？ ②如果事后證明干預(yù)是錯(cuò)的怎么辦？
3.鑒別診斷：急診患者常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個(gè)癥狀，背后的病因五花八門。醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)可能很快會(huì)作出傾向性的診斷，比如在判斷由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛時(shí)，還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或異位妊娠破裂所致腹痛？醫(yī)生應(yīng)自問： ①這是惟一的病因嗎？ ②其他病因的可能性有多大？如何排除？ ③請(qǐng)哪些?？漆t(yī)生幫助我？
4.輔助檢查：急診科常用的輔助檢查包括血液項(xiàng)目（常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和X線平片，進(jìn)一步的檢查有超聲、CT和核素等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)生過分依賴輔助檢查結(jié)果，相對(duì)忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時(shí)間，檢查過程中還有病情突變的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生在決定做某項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)自問： ①這項(xiàng)檢查對(duì)患者的診斷和鑒別診斷是必要的嗎？ ②如果檢查過程中病情惡化怎么辦？ ③如果檢查結(jié)果是陰性怎么辦？
5.觀察患者到急診科后病情發(fā)生了哪些變化： 急診患者處于疾病的早期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能惡化。在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，不要忘記做再次評(píng)估，以驗(yàn)證診斷是否正確？處理是否得當(dāng)？患者對(duì)治療的反應(yīng)如何？因此，急診觀察區(qū)（病房）非常重要，醫(yī)生和護(hù)士要共同進(jìn)行評(píng)估并認(rèn)真書寫記錄。醫(yī)生應(yīng)考慮： ①病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？ ②患者對(duì)于干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何？有無不良反應(yīng)？ ③是否需要增加其他干預(yù)措施？
6.分流：一般情況下，患者在急診科的診治是階段性的，之后需要分流，包括：取藥后回家，到靜脈輸液室輸液治療，急診留觀，收入相關(guān)病區(qū)，直接進(jìn)入手術(shù)室。盡早做出患者去向的選擇可以得到其他?？频膸椭?，使患者更早獲得針對(duì)病因的處理，提高救治的成功率。從病情的角度醫(yī)生應(yīng)自問： ①患者有沒有緊急手術(shù)的指征？ ②住院治療是否對(duì)患者更有利？ ③患者在急診科的時(shí)間是否太長了？
7.溝通：有時(shí)醫(yī)生會(huì)抱怨，我們辛辛苦苦搶救患者，最后得不到感謝，反而還被投訴。這種現(xiàn)象既反映出社會(huì)對(duì)急診急救工作的專業(yè)特點(diǎn)應(yīng)有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高。在救治的短時(shí)間里醫(yī)患之間往往難以建立彼此信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒好報(bào)”的情緒。所以，醫(yī)生應(yīng)提醒自己：①我是否已經(jīng)將病情告知了患者或家屬？ ②他（們）同意我的做法嗎？ ③他（們）在知情同意書上簽字了嗎？

這種自問方式可以使我們的思考更縝密、條理更清晰、措施更嚴(yán)謹(jǐn)。保持自問反省的心態(tài)，認(rèn)真對(duì)待診治中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，才能最大限度地降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

 

 


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